■ご用件 (※必須)

—以下から選択してください—資料請求入塾についてお問い合わせ授業体験についてお問い合わせ定期テスト対策ゼミのお申込春・夏・冬ゼミのお申込セミナーお申込体験会お申込理科実験教室お申込その他

■学年 (※必須)

—以下から選択してください—幼稚園生小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生高卒生

■生徒のお名前 (※必須)

■ふりがな (※必須)

■電話番号 (※必須)

■メールアドレス (※必須)

■本校を知ったきっかけ

—以下から選択してください—ご紹介通りがかりホームページSNSチラシポスティングその他

■受講希望校

—以下から選択してください—城北本校駅南校

■生年月日

■在籍校

■性別

男性女性

■保護者のお名前

■保護者のふりがな

■郵便番号

■ご住所

■直前の定期テストの点数
（中学生・500点満点）

/500

■第一志望校

■体験授業・定期テスト
対策ゼミ受講希望日

■体験授業・定期テスト
対策ゼミ受講希望時間

—以下から選択してください—平日17時～平日18時～平日19時～平日20時～平日21時～土曜日14時～土曜日15時～土曜日16時～

■セミナー参加の場合は
参加人数を入力下さい。

■お問い合わせ内容